Érkeztetési dátum: 2011. / ____________      Regisztrációs  sorszám(ok): _______________

„Az Én Balatonom 2011”  RAJZPÁLYÁZAT 
A D A T L A P
Egyéni (egy fő) pályázó esetén használandó! A szürke rovatok kivételével minden rublikát pontosan kérünk kitölteni. Külön felhívjuk a figyelmet az e-mail címek  olvashatóságára, a címben esetleg szereplő pontok „határozott” feltüntetésére!

PÁLYÁZATI ADATOK:

R.s.sz..	Pályamű címe:	Jelige:	

			

1./ Pályázó neve: ………………………………………………………..………………...…… 
Születési ideje:    l9….. hó: ………………. nap: ……...         Iskolai osztálya: ………………

2./ Szülő,/ törv. képviselő neve: ………………………………………………...…………….
Címe: Ir. szám: …….. város/község: ………………………….utca: ………………… hsz: ….
Elérhetőségei: telefon: …………………… email: ……………………………………..………
3./ Iskolája neve: ……………………...………………………………………………………...
Iskola pontos címe: ……………………………………………………………………………..
Felelős (rajz) tanár neve : ………………………………………………………………………

és elérhetősége: telefon:..………………  e-mail: ……………………………………………

NYILATKOZAT

Kijelentjük, hogy a „Az Én Balatonom 2011” gyermekrajz verseny pályázati felhívását ismerjük, az abban foglaltakat, annak szabályait elfogadjuk.

Kelt: …………………….., 2011. …………………… hó ………. nap.

Aláíró neve és pozíciója  (szülő, tanár): ……………………………………………….………..

Iskola, intézmény esetén kérünk bélyegzőlenyomatot is.									       
                                                                                                                   
                                                                                                                       ………………………………………..
                                                                                                                                              /:  aláírás :/