Reg.  sorszám: ________/____

„HORGÁSZTAM  A  BALATONON  2009” rajzpályázat 
 ADATLAPJA

Kitöltési utasítás: Minden pályaműhöz (rajzhoz) külön adatlapot kell mellékelni, akkor is, ha egy pályázó 2 vagy 3 képet küld be!  Minden rovatot pontosan kérünk kitölteni! 

Pályamű címe: …………………………………………………………………………………..
Jelige: 		      ………………………………………………………………………………….. 

PÁLYÁZATI ADATOK:

Pályázó neve: ……………………………………………………Iskolai osztálya: ……………
Születési hely és idő: ……………………………………..Év: l9….. hó: …………. nap: …….
Lakcím:  ….. város/község: ……………………………. .utca: ………………… hsz: ……….
Szülő, törv. képviselő neve: …………………………………………………………………….
Lakcíme: ………  város/község: ……………………….. utca: ………………… hsz: ……….
Elérhetőségei: telefon: ………………………………….. email: ………………………………
Iskolája neve: …………………………………………………………………………………...
Iskola pontos címe: ……………………………………………………………………………..
Felelős tanár neve: …………………………..………….. elérhetősége:………………………. 

NYILATKOZAT

1./   Kijelentjük, hogy a Pályázati felhívást ismerjük, az abban foglalt szabályokat elfogadjuk.
2./	  Tudomásul vesszük, hogy a Pályázati felhívás II.  (Pályázat befogadási szabályok)  utolsó 	   bekezdésében foglalt „postai visszaküldés”-re csak akkor kerül sor, ha annak költségeit a 	   részünkre megküldött postai átutalási megbízáson  (sárga csekk)  előzetesen befizetjük.
3./	   Amennyiben a pályamű díjazásban nem részesül, akkor azt:
   	   A/  A kiírók  részére felajánljuk.
	   B/  A képért az előírt határidőig személyesen jelentkezünk.
	   C/  Kérjük a kép postai úton való visszaküldését.

Kelt: …………………….., 2009. …………………… hó ………. nap.

Aláíró neve és pozíciója  (szülő, tanár): ……………………………………………….………..

																				……………………………………
																							       aláírás

Iskola, intézmény esetén 
bélyegző lenyomat:                                    P.H.